民事诉状

原告： ，男/女，年月日生，汉族
户籍地址： 市 区 路 弄 号

被告： ，男/女，年月日生，汉族
户籍地址： 市 区 路 弄 号，联系电话：

诉讼请求：

1.请求确认判令被告向原告支付 ，暂估/共计人民币 万元；
2.诉讼费用由被告承担。

事实与理由：
    【简要叙述事实经过，不要太长，整个诉状以一页纸为宜，行距16-22左右】

　综上所述，原告认为，被告的行为已严重侵犯原告的人身权/财产权，原告作为  有权  ，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

  此致
上海市  区人民法院

具状人：
          年 月 日